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Résumé :
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L’angiopathie amyloïde cérébrale et la fibrillation atriale sont deux pathologies fréquentes chez le patient âgé, entraînant un dilemme thérapeutique : évaluer le rapport bénéfice risque de l’anticoagulation au long cours entre le risque cardio-embolique de la fibrillation atriale et le risque d’hémorragie cérébrale de l’angiopathie amyloïde. Il n’existe pas de consensus à ce sujet, et il convient de discuter, au cours d’une concertation pluridisciplinaire, de la meilleure stratégie thérapeutique à adopter, à partir de 4 questions : 1) estimation du risque d’hémorragie cérébrale sans anticoagulation ; 2) estimation du risque d’accident ischémique cérébral sans anticoagulation ; 3) estimation de l’augmentation du risque d’hémorragie cérébrale avec l’anticoagulation ; 4) estimation de la réduction du risque d’accident ischémique cérébral avec l’anticoagulation, en pondérant sur le risque de séquelles après une hémorragie intracérébrale ou un accident ischémique cérébral. Il apparait qu’il existe différents phénotypes d’angiopathie amyloïde cérébrale, certains bien plus à risque d’hémorragie cérébrale que d’autres et contre-indiquant les anticoagulants : hémosidérose corticale (en particulier disséminée) et les déficits neurologiques focaux transitoires. En cas d’introduction d’une anticoagulation, les anticoagulants oraux directs sont à privilégier (moindre risque d’hémorragie cérébrale par rapport aux AVK) avec une surveillance au minimum tous les 6-12 mois clinique et radiologique. En cas de contre-indication aux anticoagulants, une fermeture de l’auricule peut se discuter. [résumé des auteurs]
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